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Assurance maladie : l'Allemagne plus efficace que les autres

par Clotilde de Gastines - 21 Octobre 2008

hassenteufel

Entretien avec Patrick Hassenteufel, professeur de science politique, à l'Université de Versailles Saint-Quentin en Yvelines.

Vous avez travaillé sur la protection maladie en Europe, en choisissant d'étudier quatre grands systèmes de protection maladie: en France, en Allemagne, en Espagne et en Grande-Bretagne. Quelles sont les différences entre ces systèmes ?

 

Il faut d'abord distinguer d'un côté les systèmes nationaux de santé, de l'autre les systèmes d'assurance maladie.
La France et l'Allemagne ont des systèmes d'assurance maladie financés par cotisation. La gestion du risque de maladie incombe aux caisses d'assurance maladie, dans lesquels siègent les partenaires sociaux, représentant des cotisants, salariés et employeurs. La médecine ambulatoire est organisée de manière libérale, en cabinet indépendant, où le paiement se fait à l'acte.
L'Espagne et la Grande-Bretagne ont des systèmes nationaux de santé, financés par l'impôt, dont la gestion est prise en charge par l'Etat. C'est l'administration publique qui gère directement les systèmes nationaux de santé, sans qu'il y ait de caisses. La médecine de ville est plus encadrée, le paiement se fait par capitation.
A cette distinction traditionnelle s'ajoute une autre, moins fréquemment utilisée, entre systèmes centralisés et systèmes décentralisés. En France, le système d'assurance maladie est centralisé, tandis qu'en Allemagne, il est décentralisé. Le fédéralisme joue un rôle clef dans l'organisation du système de soins. Les hôpitaux les plus importants sont par exemple gérés par les différents Länder.
Les systèmes nationaux de santé peuvent être centralisés comme en Grande-Bretagne, ou décentralisés comme en Espagne où le système a été très fortement régionalisé, du fait du transfert des principales compétences en matière de santé aux différentes communautés autonomes.

Pour avoir une vue d'ensemble complète des systèmes de l'UE il manque cependant dans cette étude un exemple issu d'Europe Centrale, dont les systèmes ont des spécificités fortes, dans la mesure où ils ont été nationalisés lors de la période communiste, mais fortement privatisés ensuite.

 

Quelle est la compétence de l'Europe en matière d'harmonisation des systèmes ?

L'Union Européenne n'a pas de compétence directe en matière de protection sociale, par conséquent elle n'en a pas en matière d'assurance maladie. L'Union Européenne intervient de manière indirecte, dans la mesure où les règles nationales de protection sociale ne doivent pas aller à l'encontre des libertés fondamentales. Ces libertés sont au fondement de la construction européenne comme la libre circulation des personnes, des biens et des services. Il existe par exemple une jurisprudence de la Cour de Justice, permettant les soins transfrontaliers, au nom de la liberté de se faire soigner à l'étranger, avec une prise en charge automatique par le système dont on relève, ce qui a entraîné une proposition récente de directive de la part de la Commission.

 

Quels sont les enjeux des réformes de ces dernières années, réduire les coûts ?

Depuis les années 90, les réformes sont orientées principalement vers la maîtrise des dépenses de santé. Dans les systèmes d'assurance maladie comme en France et en Allemagne, c'est l'objectif central. Il faut considérer deux choses : d'une part le poids des dépenses par rapport au PIB est en général plus important dans les systèmes d'assurance maladie, d'autre part le financement qui pèse directement sur l'activité économique, car une partie des cotisations sont versées par les entreprises.

L'aspect de maîtrise des dépenses est moins central pour les systèmes nationaux de santé, car du fait de leur caractère public, ils bénéficient d'un encadrement budgétaire plus strict. En Grande-Bretagne, pendant la période Blair, les dépenses de santé ont volontairement été augmentées. Cependant, la dimension économique est toujours fortement présente, la dépense doit être efficace, et le système de soins doit être efficient. D'ailleurs, ces préoccupations sont largement partagées dans les systèmes de soin en Europe.
On est dans une logique de convergence européenne sur ces aspects malgré l'absence de contrainte européenne directe. Au cours de ces réformes, les Etats s'observent mutuellement, mais ce n'est pas un pays en particulier qui sert de modèle aux autres.

 

Quelles sont ces convergences plus précisément ?

Etat

Et bien, le rôle de l'Etat va croissant. C'est particulièrement visible dans les systèmes d'assurance maladie, où historiquement les partenaires sociaux avaient en charge la négociation collective avec les caisses, et dans le cas allemand avec les hôpitaux.
En France, à travers le plan Juppé en 1996 et surtout la loi sur l'assurance maladie en 2004, qui a donné d'importants pouvoirs au directeur de l'UNCAM. Il mène à présent la négociation avec les médecins, alors qu'auparavant ce rôle incombait au directeur de la CNAM, issu du rang des partenaires sociaux. Autre exemple, les lois de financement de la sécurité sociale qui encadrent très fortement la régulation des dépenses liées à l'assurance maladie qui sont certes votées par le Parlement, mais qui sont principalement rédigées par le gouvernement et donc l'administration).
Ces tendances sont également visibles en Allemagne, malgré la mise en concurrence des caisses d'assurance maladie, notamment dans la dernière réforme (en 2007), avec la mise en place d'un fonds pour la santé, qui va gérer toutes les cotisations de manière centralisée, et qui va fixer un taux de cotisation unique pour l'ensemble des caisses, alors que jusque là les caisses le fixaient chacune de manière autonome.

Dans les systèmes d'assurance maladie, la part du financement par l'impôt va croissant par rapport aux cotisations. Cette tendance est plus sensible en France qu'en Allemagne du fait du poids de la CSG (contribution sociale généralisée), mais aussi par des taxes sur le tabac, l'alcool et dans le cas français, par toutes les contributions de l'Etat pour compenser la baisse des charges patronales. En France, les financements publics, représentent 40% des financements de l'assurance maladie. La part est moins importante en Allemagne, mais cette tendance se développe.
Dans les systèmes d'assurance maladie, la prise en charge du risque maladie, est de moins en moins lié au groupe professionnel, nous sommes dans une dynamique d'universalisation, comme le prouve l'adoption de la Couverture Maladie Universelle en France. L'Allemagne s'est dotée d'une loi identique en 2007. Les systèmes d'assurance maladie se rapprochent par ce biais des systèmes nationaux de santé.

 

Est-ce qu'un système d'assurance maladie est toujours déficitaire ? Quelles sont les perspectives d'évolution en période de récession?

L'équilibre financier est nettement meilleur en Allemagne qu'en France. Outre-Rhin, budget n'est pas excédentaire mais à l'équilibre depuis 2004. Il s'est toutefois dégradé au 1er semestre 2008.

 

Pourquoi ?

L'Allemagne maîtrise mieux ses dépenses grâce à un encadrement plus strict. Depuis 20 ans, les Allemands ont beaucoup plus recours aux génériques, et le remboursement des médicaments sur la base du prix du générique. Le système de paiement au forfait est plus courant. Le patient est invité à s'inscrire dans un parcours de santé intégré (et pas coordonné), ce qui permet une meilleure organisation du système de soin.
En France, le plan Juppé a esquissé une tentative d'encadrement budgétaire strict de l'assurance maladie, mais il n'a jamais été pleinement appliqué, puis remis en cause, pour finalement être aujourd'hui pratiquement abandonné. Pour atteindre l'équilibre financier, l'orientation depuis 2004 consiste à lutter contre les déficits en passant par des déremboursements ou des franchises médicales. On cherche plus à jouer sur la demande que sur l'offre, avec des prélèvements sur les organismes complémentaires, bref à trouver des nouvelles sources de financement. Le retour à l'équilibre de l'assurance maladie est donc plutôt lointain.

 
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A propos de cet article

Auteur(s) : Clotilde de Gastines

Mots clés : royaume uni, protection sociale, allemagne, espagne, grande bretagne, france, assurance maladie, système de santé,Patrick Hassenteufel, Clotilde de Gastines

 
 

Réactions

  • 12/01/2009 11:42

    par nazario leggieri@cnaf.fr

    bonjour.j'ai tavaillé en allemagne de 1967a1976.pne en 1950. en france depuis 1976pourquai je ne peut pas recevoir en france la retraite que j'ai cotisé en allemagne sans attendre 2015.en france je sereais a la retraite dans 18 mois a quai servent les accords EUROPEENS qui ne valent rien sauf pour ce recevoir et faire un PETIT repas. merci

  • 22/10/2008 18:06

    par J.M. spaeth.

    Avant la réforme de 2004 c'est le président issu du collège des partenaires sociaux qui négociaient, et non le directeur comme indiqué. Sur le reste, et c'est cela le plus important, je partagent assez largement l'analyse.