par Laurène Fauconnier avec Pascale Turquet
Depuis les années 70, les Pays Bas ont adopté diverses réformes de l’assurance maladie, la dernière en date, et non la moindre, remonte à 2006. La distinction entre opérateurs publics et privés a été abolie. Dorénavant, c’est un marché réglementé qui régit l’assurance maladie. Quel bilan peut-on en tirer ?
Pascale Turquet de l’Institut Européen du Salariat analyse la réforme et ses effets dans une note parue en décembre 2011 « L’assurance maladie aux mains du marché : le cas des Pays Bas » : principaux enseignements.
La réforme de 2006
Les Pays Bas, comme bien d’autres pays, sont confrontés au coût croissant de la protection sociale et à l’endettement des finances publiques. Ils ont opté en 2006 pour une solution que bien des libéraux recommandent, l’instauration d’un véritable marché de l’assurance maladie : la concurrence pour limiter les dépenses.
Jusqu’en 2006, Les caisses publiques prenaient en charge les salariés sous un seuil donné de revenu ainsi que les personnes âgées de plus de 65 ans. Le reste de la population versait des cotisations volontaires à des assurances privées dont l’offre de soins et le prix étaient fixés par l’Etat. La réforme supprime cette distinction. Les organismes d’assurance relèvent dorénavant de l’économie de marché. Ils sont d’ailleurs autorisés à réaliser des profits et à verser des dividendes à leurs éventuels actionnaires.
Comment marche le nouveau dispositif ? Les assureurs reçoivent directement les primes des assurés qui les ont choisis, primes dont le montant est indépendant du revenu ou du salaire et donc identique pour tous. Dans le système antérieur, l’assurance sociale publique pratiquait une redistribution corrélée au revenu. Afin de limiter le surcoût occasionné aux assurés les plus modestes par la réforme, une aide leur est versée par les pouvoirs publics.
La mise en concurrence entre assureurs est soigneusement organisée et encadrée. L’Etat définit le panier de soins à prendre en charge, soins médicaux et para-médicaux et interdit la sélection des risques. Les assureurs ont l’obligation d’assurer la gamme complète des soins et d’accepter tous les adhérents, quels qu’ils soient. Aucune distinction fondée sur le sexe, l’âge ou l’état de santé n’est possible et il est interdit de déterminer le montant de la prime en fonction des caractéristiques de la personne qui s’assure. Les pouvoirs publics ont prévu un système complexe de péréquation qui permet de compenser les pertes financières supportées par les assureurs qui prennent en charge les assurés présentant des risques élevés.
Les assureurs sont libres de fixer le montant des primes correspondant aux différents niveaux de couverture. Une franchise obligatoire de 165 euros (2010) est prévue, elle concerne tous les soins, à l’exception des consultations de généralistes, des soins obstétriques, des soins de maternité et des soins dentaires pour les jeunes de moins de 22 ans.
Enfin l’Etat prend totalement à sa charge les soins de santé des jeunes de moins de 18 ans.
Les recettes de l’assurance maladie néerlandaise sont désormais constituées des primes acquittées par les plus de 18 ans, des cotisations patronales sur les salaires, des cotisations prélevées sur les revenus de remplacement des assurés et d’une contribution de l’Etat pour les moins de 18 ans.
Un bilan pour le moins mitigé
La mise en concurrence a-t-elle été effective et les coûts de santé des Néerlandais ont-ils ralenti ?
Les assurés ont la possibilité de comparer les offres et de changer d’assureur pour obtenir le meilleur rapport qualité prix. Ils ne s’y prêtent guère. De fait, la concurrence ne peut s’exercer qu’entre quatre grandes compagnies qui se partagent près de 90% du marché et l’on constate un taux très faible de rotation des assurés. L’année de la réforme a enregistré un taux de 20%, mais dès l’année suivante, le taux tombait à 5%.
Les assureurs ont-ils réussi à mettre en concurrence les producteurs de soins et à passer des contrats limitant les coûts ? Non, les assureurs n’ont pas véritablement la possibilité de devenir de véritables acheteurs de soins. En effet, il existe très peu d’informations fiables sur la qualité des soins et les associations de consommateurs sont réticentes à exprimer des restrictions en la matière. La structure même de l’offre de soins ne se prête pas à la mise en concurrence. D’une part, il n’existe plus en moyenne qu’un hôpital public par région qui détient donc une situation de monopole, d’autre part la médecine de ville s’est organisée en cartels afin d’éviter précisément une compétition interne.
Les coûts globaux de l’assurance maladie n’ont pas baissé et l’Etat, attentif à ses finances, a réduit en 2008 la péréquation accordée aux assureurs, conséquence : les assureurs ont vu leurs risques augmenter et des formes subtiles de sélection des assurés se développent. Des offres de contrats facultatifs sont proposées, assorties de tarifs importants pour les risques élevés et de conditions attractives pour les risques faibles. S’exposer à ce genre de pratique en changeant d’assureur n’encourage pas la mobilité des assurés.
L’équité sociale n’est pas au rendez-vous. Les assurés les moins favorisés supportent depuis cette privatisation du marché de l’assurance maladie une dégradation de leur accès aux soins car le dispositif public d’aide sociale est insuffisant pour rétablir la justice sociale.
Un constat assez comparable pourrait être effectué ailleurs en Europe, que les systèmes d’assurance maladie soient publics, privés ou mixtes. Globalement, une tendance qui semble inéluctable est à l’œuvre, désengagement des Etats, dérive des coûts et difficultés accrues pour les moins favorisés.
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